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对李慧娟事件的宪法思考/张小玲

作者:法律资料网 时间:2024-06-29 08:19:14  浏览:9974   来源:法律资料网
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对李慧娟事件的宪法思考

张小玲


引子:
河南省洛阳市中级人民法院的女法官李慧娟在判决书上宣布河南省人大常委会制定的地方法《河南省农作物种子管理条例》的某一条款与上位法冲突而自然无效,省人大主任会议作出要求地方人大对李慧娟法官免职的严肃处理的宣告。这一案件引起了社会各界人士的强烈反响。有四律师上书全国人大常委会提请审查《河南省农作物种子管理条例》的效力,贺卫方,蔡定剑,董?等著名教授在各大报纸上发表评论。作为一个有着一定法律信仰,追求公正,公平法律的本科大学生,这起事件也引起了我的思考。
对李慧娟事件的宪法思考
李慧娟事件首先让我想起了我国的法治状况,它折射出了我国整个法治建设中的很多问题。目前,我国的法治建设可谓是轰轰烈烈,锣鼓震天。可究竟法治是什么,我们离法治还有多远?亚里士多德说:“法治应包含两重含义:(一)已成立的法律获得普遍的服从;(二)大家所服从的法律又应该本身是制定的良好的法律。”在现实生活中它至少应包括以下内容:(一)宪法是国家的最高法律,其它任何法律,法令不得与之抵触,一切机关,组织和个人人都必须以之为根本的活动准则。(二)法律面前一律平等。(三)公民的权利和义务得到保障。(四)国家机关的权力必须受法律的制约。(五)司法独立。
下面我将针对李慧娟事件,从法治的几个基本内容分析一下其所反映出来的宪法问题和提出我的建议。
一.从人大行为上分析
根据宪法第99条规定:地方各级人民代表大会在本行政区域内,保证宪法、法律、行政法规的遵守和执行.《立法法》规定,国家尚未制定法律或者行政法规的,省、自治区、直辖市和较大的市根据本地方的具体情况和实际需要,可以先制定地方性法规。在国家制定的法律或者行政法规生效后,地方性法规同法律或者行政法规相抵触的规定无效,制定机关应当及时予以修改或者废止。
河南省人大常委会制定的《河南省农作物种子管理条例》在《种子法》于2000年12月1日施行后,依照法律和《种子法》相冲突的条款应属无效,省人大应当及时的予以修改或者废止。在这点上省人大不作为,当法官提出法律冲突后省人大依然不作为,没有对自己的法律合法性进行审查,事后却分别向省高级法院和洛阳市人大常委会发出上述“通报”,要求省高院对洛阳中院的“严重违法行为作出认真、严肃的处理”,请洛阳市人大常委会“纠正洛阳市中级人民法院的违法行为,对直接责任人员和主管领导依法作出处理,通报洛阳市有关单位”。这是否太专制,太霸道不合情理呢?对人大的不作为是否也应给予处分呢?我国宪法第5条规定, 国家维护社会主义法制的统一和尊严。一切国家机关和武装力量、各政党和各社会团体、各企业事业组织都必须遵守宪法和法律。一切违反宪法和法律的行为,必须予以追究。 任何组织或者个人都不得有超越宪法和法律的特权。为什么人大有如此特权?
其次,河南省人大常委会第24次主任会议认为,洛阳中院的行为,“其实质是对省人大常委会通过的地方性法规的违法审查,违背了我国人民代表大会制度,侵犯了权力机关的职权……是严重违法行为”。而要求对洛阳中院进行严肃处理,对李慧娟法官进行严肃处理。是否也越权了呢?第一,从资格和程序上看,根据法律精神,人大常委会主任会议不是人大的一个权力机构,它无权对外发出任何有法律意义的文件指令。而且,要作出决定也需要一定的程序。洛阳市人大常委会副秘书长王卓林在接受〈南方周末〉记者采访时证实,对赵、李二人的处分需要提请人大常委会讨论,现在尚未履行这一法定程序。第二,从人大监督的内容上看,根据宪法,人民法院由人大选举产生,对人大负责,受其监督。人大对法院有当然的监督权,但同时,宪法也规定了法官有独立审判权,不受任何其他机关,组织和个人的干涉。也就是说,人大对司法的监督应保持在对审判权监督的范围之外,如法官的贪污受贿,怠工渎职等行为。否则,法官的独立审判权会形同虚设,更别谈司法独立,法治建设了。
二.从李慧娟法官的行为分析
这个事件发生后,有很多人指责李慧娟法官越权,也有很多人从我国的现行体制和法律本身存在的缺陷方面为她辩护同情她。但几乎所有人都认为她错了越权了。我个人认为李慧娟法官是对的,理由如下:
(一)根据我国 《立法法》规定,下位法不能与上位法抵触,否则无效。最高法院也一直在强调要在民商事审判活动中加强裁决文书的说理,以保证判决的公正,公平,合理,提高审判的质量。法官对其所依据的 法律应做公开解释。宪法第5条规定(在上文已提到)包含了两个方面的内容。1. 要维护宪法的权威和法制的统一。2.法律面前人人平等。而法律的统一又是实现法律面前人人平等的必要条件。只有法律统一,人们才能真正生活在同一法律准则下,法官在选择法律时才不会有分歧,造成不平等。李慧娟法官不过是在按照法律的要求在做了。就这个案件双方争执的焦点,也就是《种子法》和《条例》到底该用哪一个,这直接涉及到当事人的权利,在判决书中充分阐述适用法律的理由。即根据《立法法》的规定说明《条例》的有关条款因为与上位法相抵触而自然无效。她这样做不仅充分说明了判决的理由,也在一定程度上维护了国家法律的统一。何错之有呢?她积极的根据立法精神判案,违反了什么法?
(二)很多学者教授都在呼唤违宪制度的建立。其实我国早已有了这个制度,只是不够完善,审查范围窄,又缺乏程序保障,在现实生活中,权力主体又不作为,因而影响不大。依据1982年宪法和《行政诉讼法》以及《国家赔偿法》,我国建立了国家权力机关和司法机关相结合,事先审查与事后审查相统一的违宪审查模式:1.全国人大及其常委会负责监督宪法的实施,对法律,行政法规和地方法规的合宪性进行监督审查。2.司法机关有权对国家机关及其工作人员公务行为的合宪性,合法性问题进行审查。全国人大及其常委会由于没有严格的程序保障,它本身又担负着沉重的立法任务,且违宪审查的专业性很强,工作量又大,人大没有能力,精力和时间去对所有的法律进行监督审查。也就是说人大在这方面只能无作为。那为什么不让司法机关来有所作为,来填补这个空白呢?而且我们只要做一个小小的扩大解释,一切问题也就迎刃而解。司法机关对国家机关的行为有违宪审查权,在这里我们可以把“对国家机关的行为的合法性与合宪性”扩大解释为“包括国家机关的行为及其行为的内容的合法与合宪性”。权力机关也是国家机关,司法机关当然可以对其立法行为及其内容进行监督审查了。李慧娟法官宣布与国家法相冲突的某个地方法条无效,并没有越权。何况完全可以理解为是法官基于自己对法条的理解进行的判断。这是法官的一项权力,错在哪里呢?
(三)面对法律冲突,在省人大又不审查自己制定的法律,而法官又不能拒绝受理的情况下,法官只有三种选择:第一,绕道而行对法律冲突视而不见,对双方当事人争论的焦点充耳不闻,也不对适用的法律进行任何解释,随便拣一个用。这时她又有两个选择,(1)适用地方法规。这样对法官也许还可以带来某些利益(地方法官与地方人大有千丝万缕的关系);(2)适用国家法律,维护法律的权威。第二,裁决案件中止审理,在裁决中阐述理由,依照法定程序送请全国人大常委会进行裁决。第三,像李慧娟法官一样大胆的在判决书上公开阐述适用法律的理由。
第一种方法要么忽视了当事人的权利,要么不利于维护法律的统一;第二种方法无疑损害了当事人的权利和办案的效率。因为全国人大常委会2个月才开一次会,一次会5-7天,有大量的问题要讨论解决。等到裁决下来案卷上的灰尘不知有多厚了,对当事人已毫无意义了。不过这是大多数学者认同的,他们认为牺牲效率来维护法律的统一与严肃是非常有必要的。可是光是这样成效有多大?即使是孙志刚事件这么严重的案子反映出的明显法律冲突,法院都不敢说话,最后还是几位学者提出要对《城市流浪乞讨人员收容遣送办法》有关条款进行审查。其影响仍是如此的有限。现在,法律冲突的案子的严重性和普遍性已到了只要对法律有所接触的人都能列举一二的程度。李慧娟法官的做法首先是在形式上维护了法律的统一,在客观上引起了社会反响,使更多的人开始思考这个问题的严重性。这必将推动立法,她的强烈也没有错。
最后,我想谈一下的进步。所以从客观影响来看从这个事件中所想到的一些需要通过立法来完善和规范的地 引子:
河南省洛阳市中级人民法院的女法官李慧娟在判决书上宣布河南省人大常委会制定的地方法《河南省农作物种子管理条例》的某一条款与上位法冲突而自然无效,省人大主任会议作出要求地方人大对李慧娟法官免职的严肃处理的宣告。这一案件引起了社会各界人士的强烈反响。有四律师上书全国人大常委会提请审查《河南省农作物种子管理条例》的效力,贺卫方,蔡定剑,董?等著名教授在各大报纸上发表评论。作为一个有着一定法律信仰,追求公正,公平法律的本科大学生,这起事件也引起了我的思考。
对李慧娟事件的宪法思考
李慧娟事件首先让我想起了我国的法治状况,它折射出了我国整个法治建设中的很多问题。目前,我国的法治建设可谓是轰轰烈烈,锣鼓震天。可究竟法治是什么,我们离法治还有多远?亚里士多德说:“法治应包含两重含义:(一)已成立的法律获得普遍的服从;(二)大家所服从的法律又应该本身是制定的良好的法律。”在现实生活中它至少应包括以下内容:(一)宪法是国家的最高法律,其它任何法律,法令不得与之抵触,一切机关,组织和个人人都必须以之为根本的活动准则。(二)法律面前一律平等。(三)公民的权利和义务得到保障。(四)国家机关的权力必须受法律的制约。(五)司法独立。
下面我将针对李慧娟事件,从法治的几个基本内容分析一下其所反映出来的宪法问题和提出我的建议。
一.从人大行为上分析
根据宪法第99条规定: 地方各级人民代表大会在本行政区域内,保证宪法、法律、行政法规的遵守和执行。《立法法》规定,国家尚未制定法律或者行政法规的,省、自治区、直辖市和较大的市根据本地方的具体情况和实际需要,可以先制定地方性法规。在国家制定的法律或者行政法规生效后,地方性法规同法律或者行政法规相抵触的规定无效,制定机关应当及时予以修改或者废止。
河南省人大常委会制定的《河南省农作物种子管理条例》在《种子法》于2000年12月1日施行后,依照法律和《种子法》相冲突的条款应属无效,省人大应当及时的予以修改或者废止。在这点上省人大不作为,当法官提出法律冲突后省人大依然不作为,没有对自己的法律合法性进行审查,事后却分别向省高级法院和洛阳市人大常委会发出上述“通报”,要求省高院对洛阳中院的“严重违法行为作出认真、严肃的处理”,请洛阳市人大常委会“纠正洛阳市中级人民法院的违法行为,对直接责任人员和主管领导依法作出处理,通报洛阳市有关单位”。这是否太专制,太霸道不合情理呢?对人大的不作为是否也应给予处分呢?我国宪法第5条规定, 国家维护社会主义法制的统一和尊严。一切国家机关和武装力量、各政党和各社会团体、各企业事业组织都必须遵守宪法和法律。一切违反宪法和法律的行为,必须予以追究。 任何组织或者个人都不得有超越宪法和法律的特权。为什么人大有如此特权?
其次,河南省人大常委会第24次主任会议认为,洛阳中院的行为,“其实质是对省人大常委会通过的地方性法规的违法审查,违背了我国人民代表大会制度,侵犯了权力机关的职权……是严重违法行为”。而要求对洛阳中院进行严肃处理,对李慧娟法官进行严肃处理。是否也越权了呢?第一,从资格和程序上看,根据法律精神,人大常委会主任会议不是人大的一个权力机构,它无权对外发出任何有法律意义的文件指令。而且,要作出决定也需要一定的程序。洛阳市人大常委会副秘书长王卓林在接受〈南方周末〉记者采访时证实,对赵、李二人的处分需要提请人大常委会讨论,现在尚未履行这一法定程序。第二,从人大监督的内容上看,根据宪法,人民法院由人大选举产生,对人大负责,受其监督。人大对法院有当然的监督权,但同时,宪法也规定了法官有独立审判权,不受任何其他机关,组织和个人的干涉。也就是说,人大对司法的监督应保持在对审判权监督的范围之外,如法官的贪污受贿,怠工渎职等行为。否则,法官的独立审判权会形同虚设,更别谈司法独立,法治建设了。
二 从李慧娟法官的行为分析
这个事件发生后,有很多人指责李慧娟法官越权,也有很多人从我国的现行体制和法律本身存在的缺陷方面为她辩护同情她。但几乎所有人都认为她错了越权了。我个人认为李慧娟法官是对的,理由如下:
(一)根据我国 《立法法》规定,下位法不能与上位法抵触,否则无效。最高法院也一直在强调要在民商事审判活动中加强裁决文书的说理,以保证判决的公正,公平,合理,提高审判的质量。法官对其所依据的 法律应做公开解释。宪法第5条规定(在上文已提到)包含了两个方面的内容。1. 要维护宪法的权威和法制的统一。2.法律面前人人平等。而法律的统一又是实现法律面前人人平等的必要条件。只有法律统一,人们才能真正生活在同一法律准则下,法官在选择法律时才不会有分歧,造成不平等。李慧娟法官不过是在按照法律的要求在做了。就这个案件双方争执的焦点,也就是《种子法》和《条例》到底该用哪一个,这直接涉及到当事人的权利,在判决书中充分阐述适用法律的理由。即根据《立法法》的规定说明《条例》的有关条款因为与上位法相抵触而自然无效。她这样做不仅充分说明了判决的理由,也在一定程度上维护了国家法律的统一。何错之有呢?她积极的根据立法精神判案,违反了什么法?
(二)很多学者教授都在呼唤违宪制度的建立。其实我国早已有了这个制度,只是不够完善,审查范围窄,又缺乏程序保障,在现实生活中,权力主体又不作为,因而影响不大。依据1982年宪法和《行政诉讼法》以及《国家赔偿法》,我国建立了国家权力机关和司法机关相结合,事先审查与事后审查相统一的违宪审查模式:1.全国人大及其常委会负责监督宪法的实施,对法律,行政法规和地方法规的合宪性进行监督审查。2.司法机关有权对国家机关及其工作人员公务行为的合宪性,合法性问题进行审查。全国人大及其常委会由于没有严格的程序保障,它本身又担负着沉重的立法任务,且违宪审查的专业性很强,工作量又大,人大没有能力,精力和时间去对所有的法律进行监督审查。也就是说人大在这方面只能无作为。那为什么不让司法机关来有所作为,来填补这个空白呢?而且我们只要做一个小小的扩大解释,一切问题也就迎刃而解。司法机关对国家机关的行为有违宪审查权,在这里我们可以把“对国家机关的行为的合法性与合宪性”扩大解释为“包括国家机关的行为及其行为的内容的合法与合宪性”。权力机关也是国家机关,司法机关当然可以对其立法行为及其内容进行监督审查了。李慧娟法官宣布与国家法相冲突的某个地方法条无效,并没有越权。何况完全可以理解为是法官基于自己对法条的理解进行的判断。这是法官的一项权力,错在哪里呢?
(三)面对法律冲突,在省人大又不审查自己制定的法律,而法官又不能拒绝受理的情况下,法官只有三种选择:第一,绕道而行对法律冲突视而不见,对双方当事人争论的焦点充耳不闻,也不对适用的法律进行任何解释,随便拣一个用。这时她又有两个选择,(1)适用地方法规。这样对法官也许还可以带来某些利益(地方法官与地方人大有千丝万缕的关系);(2)适用国家法律,维护法律的权威。第二,裁决案件中止审理,在裁决中阐述理由,依照法定程序送请全国人大常委会进行裁决。第三,像李慧娟法官一样大胆的在判决书上公开阐述适用法律的理由。
第一种方法要么忽视了当事人的权利,要么不利于维护法律的统一;第二种方法无疑损害了当事人的权利和办案的效率。因为全国人大常委会2个月才开一次会,一次会5-7天,有大量的问题要讨论解决。等到裁决下来案卷上的灰尘不知有多厚了,对当事人已毫无意义了。不过这是大多数学者认同的,他们认为牺牲效率来维护法律的统一与严肃是非常有必要的。可是光是这样成效有多大?即使是孙志刚事件这么严重的案子反映出的明显法律冲突,法院都不敢说话,最后还是几位学者提出要对《城市流浪乞讨人员收容遣送办法》有关条款进行审查。其影响仍是如此的有限。现在,法律冲突的案子的严重性和普遍性已到了只要对法律有所接触的人都能列举一二的程度。李慧娟法官的做法首先是在形式上维护了法律的统一,在客观上引起了社会反响,使更多的人开始思考这个问题的严重性。这必将推动立法,她的强烈也没有错。
最后,我想谈一下的进步。所以从客观影响来看从这个事件中所想到的一些需要通过立法来完善和规范的地方。
第一,完善违宪审查制度。在前面我已经讲到我国现行的违宪审查制度的缺陷,使得其名存实亡。对于这一点,很多学者专家提出了很多的建议。我个人比较同意把违宪审查权给司法机关。在司法机关内部设立专门进行违宪审查的法院,因为法院的专业化水平比较高,专事专办且有程序保证,可以有效的保障审查的质量。其次,又可避免监督者自己监督自己的尴尬。因为法院必须依法律办事。
第二,调整人大的权力。一方面,对那些对其权力机关性质影响不大,而通过一定的改革后仍很难或无能行使的权力应下放给司法和行政机关,特别是司法机关,因为我国目前司法机关在国家政治生活中权力最弱小,而这将直接影响我国的法治建设。另一方面,对于它的性质和保障其权力有效行使的权力,如立法权,监督权等要切实有效的行使。对过去不能行使而被其他机关行使,现在或将来通过一定的改革后有能力行使的,要收回,如财政权等。
第三,改革法官任免体制。法官任免的地方化必然导致法官的地方化,这不利于法制的统一和法官独立的实现。既然法官和检察官都是司法人员,法官的任免制度完全可以仿效检察官的任免制度。最高人民法院院长由全国人大选举产生。最高人民法院副院长,法官由院长提请全国人大常委会任免。地方各级人民法院一阵优同级人大任免,并须报上一级人民法院提请该级人大常委会批准。地方各级人民法院的其他组成人员由院长提请本级人大常委会任免。这样既可以照顾人大的监督权,又使得人大对法院法官的影响有限,有利于司法独立的实现。

张小玲
2003年11月22日于中南大



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关于保险业深入贯彻医改意见 积极参与多层次医疗保障体系建设的意见

中国保险监督管理委员会


关于保险业深入贯彻医改意见 积极参与多层次医疗保障体系建设的意见

保监发〔2009〕71号


各保监局、各保险公司:

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号,以下简称《医改意见》)和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)的通知》(国发〔2009〕12号,以下简称《实施方案》)明确了我国医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标,提出了建设覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。《医改意见》和《实施方案》对当前和今后一段时期保险业的发展具有重要的指导意义。现就保险业深入贯彻《医改意见》和《实施方案》精神,积极参与多层次医疗保障体系建设提出如下意见:

一、充分认识医改新形势下积极参与多层次医疗保障体系建设的重要意义

(一)有助于加快建立和完善多层次医疗保障体系。《医改意见》提出“加快建立和完善以基本医疗保障为主体,其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充,覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。商业健康保险是多层次医疗保障体系的有机组成部分。充分发挥保险业运行高效、保障灵活、服务全面的专业优势,积极参与多层次医疗保障体系建设,有助于创新医疗保障管理服务机制,丰富保障层次,提高保障水平。

(二)有助于满足多样化健康保障需求。保障和改善民生是经济和社会发展的根本目的。随着我国经济发展和社会进步,人民群众对提高健康保障水平有了更高要求。积极发展医疗保险、疾病保险、护理保险和失能收入损失保险等商业健康保险,可以减轻个人在基本医疗保障之外的医疗费用、疾病损失费用和护理保健费用等负担,满足多样化的健康保障需求。

(三)有助于促进行业又好又快发展。健康保险是保险业发展的重要领域之一。《医改意见》提出“积极发展商业健康保险”,“探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”,拓宽了商业健康保险的业务领域,为商业健康保险提供了良好的发展机遇。保险业应抓住这个关键的发展机遇期,通过不断的努力和探索,把商业健康保险推向一个新的发展阶段,促进行业又好又快发展。

二、大力发展商业健康保险,满足多样化的健康保障需求

(四)进一步丰富健康保险产品体系。加大产品创新力度,在保险责任、保险费率、支付方式和服务内容等方面为企业和个人提供多样化、个性化的选择。大力发展各类医疗保险和疾病保险,加大失能收入损失保险产品研发力度,设计适应人口老龄化需要的护理保险产品,为广大人民群众提供多样化的健康保障服务。

(五)大力发展基本医疗保障补充保险。根据城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗等基本医疗保障对象和保障范围的变化,开发与之相衔接的补充医疗保险产品,与基本医疗保障形成良性互补,满足人民群众更高层次的健康保障需求。积极为各类补充医疗保险提供经办管理服务。探索开办新型农村合作医疗补充保险。

三、积极参与基本医疗保障经办管理服务,完善管办分离的运行模式

(六)争取政府支持。适应基本医疗保障统筹层次提高、城乡一体化和经办资源整合的发展趋势,具备条件的保险公司要主动向政府宣传商业保险在多层次医疗保障体系中的地位和作用,介绍商业保险经办基本医疗保障管理服务的机制优势、技术优势、服务优势和成本效率优势,争取政府支持,积极稳妥参与基本医疗保障经办管理。

(七)完善经办管理模式。经办基本医疗保障管理服务,以委托管理模式为主,主要提供方案设计、咨询建议、委托基金管理、医疗服务调查、医疗费用审核、医疗费用报销支付、健康管理等服务,不承担保障基金盈亏风险。保险公司应和政府签订委托管理合同,明确权利义务,根据服务内容,合理确定管理费用,并逐步探索建立市场化的管理费率形成和调整机制。委托管理合同应当符合国家基本医疗保障政策。

在条件具备、风险可控的前提下,保险公司可以探索以保险合同方式经办基本医疗保障服务。以保险合同模式经办的,保险公司应当按照合同约定,承担保障责任,切实维护参保人利益。

(八)提高经办管理水平。保险公司要不断完善管理服务制度和流程,建立标准化的经办管理服务规范。逐步搭建布局合理、服务优质、管理规范的医疗服务网络,提升服务便捷性,确保经办管理服务质量。

(九)符合经办条件。保险公司参与基本医疗保障经办管理应当具备以下条件:一是建立单独核算制度;二是建立专门的核保、理赔制度;三是建立健康保险数据管理制度;四是总公司书面同意,并建立激励约束机制;五是在拟参与的地区设有分支机构,内控较为严密,服务能力较强;六是配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员、核赔人员,及专职经办管理服务人员;七是具有功能完整、相对独立、安全高效的信息管理系统,能够与定点医疗机构信息系统对接;八是保监会规定的其他条件。

四、积极探索参与医疗服务体系建设

(十)探索健康管理服务模式。鼓励探索健康保险与健康管理结合的综合保障服务模式,逐步实现健康维护、诊疗活动的事前、事中和事后全程管理。积极推行健康教育、健康咨询、慢性病管理等服务,提高民众健康意识,改善生活方式,预防疾病发生发展。创造条件建立客户健康档案,通过多种途径与医疗机构实现客户健康档案和诊疗信息的共享。积极探索与医疗机构风险分担、利益共享的经营模式。

(十一)发展医疗执业保险。积极发展医疗意外伤害保险、执业医师责任保险、医疗机构责任保险等多种医疗执业保险,利用保险机制化解医疗风险,减少医疗纠纷,促进和谐医患关系的构建。

(十二)探索投资医疗机构。根据《医改意见》有关精神,因地制宜、量力而行,探索参与公立医院改制,投资医疗机构,促进保险业与医疗服务产业优势互补。支持专业健康保险公司等相关保险机构先行探索。

五、加强管理,不断提高保险业健康保障服务能力

(十三)加强专业建设。创新经营管理,完善健康保险单独核算制度、精算制度、风险管理制度、核保制度、理赔制度和数据管理制度,加大投入,推进健康保险专业化发展。

(十四)强化风险管控。保险公司应积极参加各地医疗服务监督组织。探索建立保险行业定点医院管理制度、医疗机构谈判机制和多种有效的付费机制,发挥医疗保障对医疗服务的制约作用。通过采用提高报销比例、增加服务内容等方式,引导客户在定点医院就医,强化医疗费用控制,防范不合理赔付风险。

(十五)推进信息系统建设。按照健康保险经营管理特点,建立功能完整,相对独立的信息系统,逐步实现与医疗机构信息系统的对接。建立健全疾病发生率、医疗费用等基础数据库。大力推进信息系统的数据处理和统计分析功能,提高健康保险业务数据分析能力,实现对健康保险业务信息深度利用。

(十六)培养专业人才。加强健康保险专业人才队伍建设,特别是要进一步加强精算、核保、理赔、健康管理人才的培养。完善培训体系,提升健康保险从业人员的专业素质。

六、加强指导和监管,促进健康保障规范发展

(十七)加强监管,促进规范发展。加强市场行为监管,规范经营行为。认真执行《保险法》及《健康保险管理办法》,强化健康保险产品监管和销售过程监管,防范销售误导风险,全面落实人身保险业务服务规范,努力解决健康保险销售、承保、理赔环节存在的突出问题。进一步优化理赔流程,简化理赔手续,提高理赔时效,鼓励保险公司逐步为客户提供实时结算服务,切实维护被保险人合法权益。扎实推进公司治理结构监管,持续开展内控评价,督促保险公司建立规范经营的长效机制。强化偿付能力监管,加强健康保险经营规律研究,提高监管的科学性和有效性,保障和促进行业持续健康发展。

(十八)加强对医疗保障经办管理服务的指导和管理。保险公司参与医疗保障经办管理服务应自觉接受医疗保障行政管理部门和保险监管机关的监督指导。建立健全医疗保障经办管理服务的事前备案、退出报告和定期报告制度。保险公司参与医疗保障经办管理服务应提前向当地保监局备案;退出医疗保障经办管理服务应征得委托方同意,做好移交等善后工作,并提前向保监局报告,说明退出原因、退出程序、遗留问题处理以及相关情况;每年1月和7月20日之前,保险公司及其分支机构应分别向保监会和当地保监局报送医疗保障经办管理服务运行情况报告。

加强医疗保障经办管理服务过程监管,确保受托管理基金安全,服务规范,制度落实到位。鼓励公平竞争,防范不计成本和后果的短期行为。加强与医疗保障行政管理部门的监管合作,建立定期沟通、责任明确、各有侧重、互为补充的合作机制,形成监管合力,保护参保人合法权益。

中国保险监督管理委员会

二○○九年五月二十七日


转发陇南市市直城镇职工基本医疗保险住院费用结算管理办法和陇南市市直城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法的通知

甘肃省陇南市人民政府办公室


转发陇南市市直城镇职工基本医疗保险住院费用结算管理办法和陇南市市直城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法的通知

陇政办发〔2010〕83号


各县(区)人民政府,市直各单位:

经市政府会议讨论同意,现将市人力资源和社会保障局关于《陇南市市直城镇职工基本医疗保险住院费用结算管理办法》和《陇南市市直城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法》转发你们,请结合实际,认真学习,遵照执行。

二○一○年五月二十日



陇南市(市直)城镇职工基本医疗保险住院费用结算管理办法

第一条 为了进一步加强医疗保险服务管理,提升管理水平,有效控制医疗费用支出,维护参保人员和医疗机构的权益,确保医疗保险健康运行,基金达到收支平衡,按照原劳动和社会保障部等五部委《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》(劳社部发[1999]23号)、陇南地区《城镇职工基本医疗保险实施细则》(陇署办发[2002]21号)的精神,结合市直城镇职工基本医疗保险运行情况,制定本办法。

第二条 住院申报程序。参保人员患病须到定点医疗机构就医。确需住院治疗的,由主治医生开具住院通知单,参保患者或亲属持单位介绍信和医疗保险证,到市社保局申报批准后,办理住院手续。用人单位和参保人员未按规定缴足基本医疗保险费的,不予办理住院申报,不享受基本医疗保险待遇。

第三条 住院费用的结算方式。参加城镇职工基本医疗保险人员所发生的住院费用由参保人员和社保局与定点医疗机构分别结算。凡属基本医疗保险政策规定由个人负担的起付标准、个人应自负的比例,参保人员出院时直接与定点医疗机构以现金方式结算;剩余部分医疗费用由市社保局按“分级定额,总量控制,定期核结”的办法与定点医疗机构以转帐的方式结算。市社保局每年与定点医疗机构通过年审签定服务协议书,引入竞争机制,实行动态管理。

第四条 分级定额标准。市社保局以各定点医疗机构前三年(07、08、09年)出院患者平均费用为基础,扣除基本医疗保险支付范围外的费用,合理确定结算管理办法实施后第一年度定额标准。以后年度每年由市社保局按不同级别医院上年度住院人员的平均费用,剔除基本医疗保险支付范围外的费用后,核定与各级医疗机构每人次的住院费结算定额标准。

第五条 统筹基金的结算支付范围。

1、凡属《陇南地区城镇职工基本医疗保险住院病种目录》中的病种,住院时可由统筹基金按规定支付。

2、纳入《甘肃省城镇职工基本医疗保险药品目录》的药品费用和《甘肃省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理暂行办法》中规定支付的医疗费用,可由统筹基金支付。

第六条 统筹基金拨付。市财政局按年初核定的基本医疗保险费用,按月拨付市社保局;市社保局按结算程序与定点医疗机构结算。

第七条 统筹基金的结算程序。定点医疗机构应在每月5日前填报上月出院人员的《住院医疗费用拨付审批表》、《住院费用结算单》,并附住院人员的《医疗保险证》、住院费用清单,由市社保局审核后,在5个工作日内向定点医疗机构支付定额标准的90%,剩余10%的定额根据每半年对定点医疗机构的考核情况(考核办法另行制定)支付。年终考核时,若实际发生的医疗费在定额标准90%以下的,按实际发生数结算,并对该定点医疗机构适当给予奖励;实际发生的医疗费在定额标准的90%-110%范围内,则按定额标准结算;实际发生的医疗费为定额标准的110%-120%的,对超过部分社保局支付50%;定额标准120%以上的医疗费由医疗机构负担。

第八条 统筹基金在支付住院费用时设立起付标准和最高支付限额。起付标准以下的医疗费用,由参保人员自付。

(一)城镇职工基本医疗保险统筹基金起付标准,一级医院400元,二级医院500元,三级医院600元;职工医疗保险年度内最高支付限额为40000元;

(二)超出最高支付限额费用由大额医疗保险补助。

第九条 起付标准以上和最高支付限额以下部分的医疗费用,主要由统筹基金支付,但个人也要负担一定比例(见下表)。确因病情需要,凡使用《三个目录》以外的治疗项目和用药,医疗机构必须征求患者或家属意见,签字同意,才能使用。乙类药品费用由个人负担15%、特殊检查和治疗费用由个人负担20%,其余计入医疗费总额。

住院医疗费用档次
职工个人自负

比例(%)
退休人员自负

比例(%)

起付线—20000元以内的
15
13

20001—40000元以内的
13
11

40000元以上的
10
8


第十条 住院费用的审核方法。定点医疗机构应根据工作需要设立相应的工作机构,配备熟悉基本医疗保险政策的专门人员负责核算参保患者所发生的住院费用,按要求认真准确填写各种表格。医疗机构应配备微机对医疗费进行核算(软件由市社保局统一开发)。市社保局要定期或不定期地抽查医疗机构的费用审核情况,查看有关病历资料和询问参保患者时,定点医疗机构要积极配合。如发现问题,按服务协议有关条款进行处罚。

第十一条 按照基本医疗保险的有关规定及服务协议确定的转院比例,确须转往外地住院治疗的参保人员,以及按规定在外地出差和休探亲假期间因患急症住院时所需医疗费,先由本人垫付,治疗结束后,凭住院费用结算单和有关病历资料到社保局办理报销手续。凡经市社保局审核确认的异地安置退休人员的住院医疗费,按上述办法报销。

第十二条 定点医疗机构应坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”的原则,进一步规范医务人员的医疗服务行为。制定相关配套制度,明确分管领导责任,确定专职人员,加强内部管理,杜绝违规现象的发生。定点医疗机构的收费标准应接受市物价部门的监督检查。定点医疗机构如发生违规行为的,一经查实,由市社保局扣除相应的违规费用。

第十三条 对自然灾害、突发性疾病、流行和其它突发性因素造成的大范围危、急、重病人的医疗费用,由市政府综合协调解决。

第十四条 县(区)参照本办法制定本县(区)实施细则。

第十五条 本办法自发布之日起实施,有效期五年。



陇南市(市直)城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法

第一条 为加强市直基本医疗保险个人账户规范管理,参照《陇南地区城镇职工基本医疗保险实施细则》(陇署办发[2002]21号)之规定,制定本办法。

第二条 市直城镇职工基本医疗保险参保人员个人账户实行刷卡管理。IC卡由市社保局统一制发。IC卡制作的工本费由参保人员个人负担。

第三条 IC卡用于记录参保人员的基本情况和个人账户资金的收支情况。

第四条 个人账户资金的构成:

(一) 参保人员个人缴纳的基本医疗保险费(2%)全部划入个人账户。

(二) 单位缴纳的基本医疗保险费,在职职工按缴费工资的1.6%划入; 退休人员按缴费工资的3.8%划入。

(三) 以上两部分的利息收入。

第五条 个人账户资金的录入:

(一)市社保局为参保人员建立个人缴费台帐及个人账户资金划转记录台帐。

(二)市社保局应逐月审定参保人员个人账户划转记录情况,并按时足额划拨个人账户。

(三) 个人账户由用人单位和市社保局定期核对。

第六条 参保人员个人账户的使用范围:

(一) 在定点医疗机构门诊就医的医疗费用;

(二) 定点零售药店购药的费用;

(三) 其它应由个人负担的医疗费用。

第七条 用人单位和参保人员未按规定缴足基本医疗保险费的,暂停划转个人账户,待年度内缴清费用后,再划转。

第八条 市社保局为参保人员设置个人账户,发放IC卡,并建立个人账户微机管理系统。用人单位负责本单位参保人员IC卡的领取和发放。定点医疗机构、定点零售药店配备刷卡机,并负责个人账户的结算和记录。

第九条 参保人员到定点医疗机构就诊和定点零售药店购药,凭IC卡进行结算。

第十条 市社保局对个人账户实行统一管理,并定期或不定期检查个人账户的有关情况。用人单位、参保人员、定点医疗机构和定点零售药店应予以配合。

第十一条 参保人员个人账户的资金,按城乡居民同期存款利率计息,经核定后划入个人账户。个人账户的本金和利息归个人所有,节余资金可结转使用,不得提取现金,不得透支。

第十二条 驻武都城区外的参保人员和异地安置的退休人员不发放IC卡,其个人账户的资金按季度或按年度发放给参保单位,由单位转发本人。

第十三条 参保人员在本市范围内工作调动的,若调入单位已参保,则办理相关手续,其IC卡和个人账户继续使用;若调入单位没有参保,个人账户使用至无余额为止,IC卡停止使用,并由本人保管,待重新参保后继续使用。参保人员在本市范围外工作调动的,其个人账户资金余额一次性发放给本人,并由市社保局收回IC卡。

第十四条 参保人员与参保单位因解除或终止劳动关系等原因,暂时中断缴纳基本医疗保险费的,其个人账户使用至无余额止,IC卡暂停使用,并由本人保管,待重新参保后继续使用。

第十五条 参保人员死亡后,个人账户资金余额依据《中华人民共和国继承法》的规定,由其生前指定的受益人或合法继承人依法继承。若指定的受益人或合法继承人已参加基本医疗保险,个人账户资金余额转入指定受益人或合法继承人的个人账户,并由市社保局收回死亡人员的IC卡;若指定的受益人或合法继承人未参加基本医疗保险,个人账户资金余额一次性发给指定受益人或合法继承人,由市社保局收回死亡人员的IC卡。

第十六条 参保人员的IC卡应妥善保管,如有遗失应及时报告本单位,由用人单位向市社保局申请挂失,并办理补发手续。在遗失期间造成的个人账户资金损失,由参保人员本人负责。

第十七条 参保人员有权查询本人个人账户的资金情况,对个人账户资金筹集、使用和管理实施监督。市社保局和用人单位对参保人个人账户资金余额一年核对一次,并由用人单位向参保人员公布。

第十八条 IC卡的记录权属市社保局。用人单位或参保人涂改、伪造、盗用IC卡的,一经发现立即没收。对由此造成基本医疗保险基金严重损失的,移交司法机关处理。

第十九条 参保人员个人账户,年初进行一次性核定。当年内其个人账户划入比例不作变动,在下年度核定时统一调整。

第二十条 定点医疗机构和定点零售药店依据参保人员的IC卡作为其就医和购药的凭证,并以此进行费用结算,核减个人账户基金,在每季度5日前报送上季度医疗费用、购药费用凭证,到市社保局审核后办理拨付手续。

第二十一条 定点医疗机构和定点零售药店每年应向用人单位和市社保局提供个人账户资金使用情况汇总表,以及平时掌握的个人账户资金情况。

第二十二条 县(区)参照本办法制定本县(区)实施细则。

第二十三条 本办法自发布之日起实施,有效期五年。